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保険給付の色々(内容)

国民健康保険では被保険者が安心して医療が受けられるよう色々な給付を行っています。

療養の給付

医療機関で治療を受けても、保険証を提示すれば治療の一部の金額(自己負担額といい、治療費の3割分の額)を支払うだけです。残りの金額は国民健康保険から支払います。

療養費

次のような場合は、いったん被保険者が治療費の全額を支払い、国民健康保険に請求することにより、国民健康保険の給付額の7割分(70歳以上は一部負担金を除く割合)の支給を受けることができます。

  1. 輸血したときの生血代
  2. 旅先などで治療を受け、保険証の提示ができずに、医療費を全額払ったとき
  3. 医師が必要と認めたコルセットなどの治療装具代
  4. あんま、マッサージなどの施術料で医師が必要と認めたとき
  5. 医師が必要と認めた移送のための費用

高額療養費の支給

国民健康保険加入世帯の中で医療機関に支払った一部負担金が、自己負担限度額を超えたとき、その超えた額が高額医療費として支給されます。

高額療養費の自己負担限度額

70歳未満の人の場合

上位所得者(基礎控除後の所得が901万円を超える世帯)

252,600円+(医療費-842,000円)×1パーセント【ただし、過去12か月間で4回目以降は140,100円】

上位所得者(基礎控除後の所得が600万円超から901万円までの世帯)

167,400円+(医療費-558,000円)×1パーセント【ただし、過去12か月間で4回目以降は93,000円】

一般(基礎控除後の所得が210万円超から600万円までの世帯)

80,100円+(医療費-267,000円)×1パーセント【ただし、過去12か月間で4回目以降は44,400円】

一般(基礎控除後の所得が210万円以下の世帯)

57,600円【ただし、過去12か月間で4回目以降は44,400円】

住民税非課税世帯

35,400円【ただし、過去12か月間で4回目以降は24,600円】

70歳以上の人の場合(平成30年8月から)

現役並み所得者3 (課税所得690万円以上の人)

外来(個人単位) 患者負担の限度額(入院を含めた世帯合算):

252,600円+(医療費-842,000円)×1%  【多数回該当(注意1):140,100円】

現役並み所得者2 (課税所得380万円以上690万円未満の人)

  • 外来(個人単位) 患者負担の限度額(入院を含めた世帯合算):

167,400円+(医療費-558,000円)×1%  【多数回該当(注意1):93,000円】

現役並み所得者1 (課税所得145万円以上380万円未満の人)

  • 外来(個人ごと) 患者負担の限度額(入院を含めた世帯合算):

80,100円+(医療費-267,000円)×1%   【多数回該当(注意1):44,400円】

一般(課税所得145万円未満の人)

  • 外来(個人ごと):18,000円【ただし、年間上限(8月~翌年7月)は144,000円】
  • 患者負担の限度額(入院を含めた世帯合算):57,600円
  • 多数回該当(注意1):44,400円                                         

住民税非課税世帯2

  • 外来(個人ごと):8,000円
  • 患者負担の限度額(入院を含めた世帯合算):24,600円

住民税非課税世帯1 (年金収入80万円以下など)

  • 外来(個人ごと):8,000円
  • 患者負担の限度額(入院を含めた世帯合算):15,000円

注意1:ただし、過去12か間以内に3回以上、限度額に達した場合は4回目から「多数回」該当となり、限度額が下がります。

限度額適用認定証等の申請について

入院などで、高額な医療費の支払い予定がある場合、医療機関などの窓口に「限度額適用認定証」、または、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示することにより、医療費が上記高額療養費の自己負担限度額までになりますので、医療機関に入院などをされる際には、事前に役場に申請を行って、認定証の交付を受けてください。

ただし、70歳以上の「現役並み3」と「一般」区分の人は高齢受給者証の負担割合により限度額を適用するので申請は不要です。70歳未満の人、70歳以上の「現役並み2」及び「現役並み1」の区分の人と住民税非課税世帯の人は申請をお願いします。

なお、住民税非課税世帯の方の場合、入院時の食事代等の負担についても減額される「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付します。

申請に必要なもの

  • 国民健康保険証
  • 印かん
  • マイナンバーが確認できるもの
  • 本人確認できるもの(運転免許証など)

注意

  • 保険料を滞納されている場合はこの制度の適用が受けられません。
  • 一部調整できない費用については、約3か月後の償還払いとなります。
  • 入院時の食事代の一部負担(標準負担額)は1食460円ですが、住民税非課税世帯に属する人は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関に提示することで、210円に減額されます。
  • 交付申請された月からの認定証となりますので、必ず事前に交付を受けてください(月をまたがっての遡り交付はできませんのでご注意ください)。

高齢受給者証について

70歳になる誕生日の翌月(誕生日が1日の人は誕生日月)から使用することができます。医療機関の窓口で保険証と高齢受給者証を提示することで、記載されている負担割合での支払いになります。

交付については、70歳の誕生月中に郵送します。

自己負担割合について

現役並み所得者(住民税課税所得が145万円以上)については、自己負担割合は3割となります。

一般及び住民税非課税世帯で、誕生日が昭和19年4月2日以降の人は、2割となり、誕生日が昭和19年4月1日以前の人は、1割となります。

現役並み所得者(自己負担割合が3割)

同一世帯に住民税課税所得が1,450,000円以上の70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者がいる人。

ただし、住民税課税所得が1,450,000円以上であっても、収入の額が、国民健康保険被保険者2人以上で、5,200,000円(1人では3,830,000円)に満たない場合には、申請によって2割または1割(注意)負担となります。

注意:誕生日が昭和19年4月1日以前の人。

出産育児一時金

被保険者が出産したとき、出産育児一時金として1児につき420,000円を支給します。また、出産に要する費用について資金の調達が困難である場合は、出産される1か月前から、窓口で必要な届出を行って頂くことにより、出産にかかった費用を、出産時に支給する出産育児一時金の中から(420,000円を限度に)みなさまにかわって、国民健康保険が直接、医療機関などにお支払いする「出産育児一時金受領委任払制度」があります。

葬祭費

被保険者が亡くなったときは、50,000円が支給されます。

特定健康診査・特定保健指導

糖尿病や高血圧などの生活習慣病を予防するために、メタボリックシンドローム(内臓脂肪症候群)に着目した「特定健診・特定保健指導」を行っています。

特定健診

対象者

太子町国民健康保険加入者であり、40~74歳の人(人間ドックの助成を受けた人は受診できません)

健診項目

基本項目:問診、計測(身長・体重・腹囲)、血圧、血液検査(中性脂肪・尿糖・尿蛋白・HDLコレステロール・LDLコレステロール・GOT・GPT・γ-GTP・血糖値・HbA1c・血清クレアチニン・血清尿酸・eGFR)
詳細項目:心電図、眼底検査・赤血球数、血色素量・ヘマトクリット
注意:医師が必要と認めた場合
追加項目:総コレステロール、白血球、腎機能、尿潜血(富田林医師会会員機関のみ)

費用

40~74歳  無料

実施場所

大阪府内の特定健診取り扱い医療機関

申込

特定健診取り扱い医療機関であることを確認し、直接申込みしてください。

持ち物

・国民健康保険被保険者証
・特定健康診査受診票
・特定保健指導利用券

特定健診の結果、メタボリックシンドロームなど生活習慣の改善が必要な人には「特定保健指導利用券」を後日送ります。その利用券を使って町の保健師などの専門家が行う健康教室や健康相談などを受けてください。

お問い合わせ先
太子町健康福祉部保険医療課
電話:0721-98-5516
ファックス:0721-98-2773
メールを送信する

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