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福祉(高齢介護)関係申請様式

各種申請書は以下のリンクよりダウンロードしてからご使用ください。

介護報酬過誤連絡票(PDF:26.8KB)

【福祉用具】(様式第16号)介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(PDF:110.9KB)

【福祉用具】理由書(PDF:30.1KB)

【福祉用具】委任状(PDF:22.2KB)

【福祉用具】居宅介護(介護予防)福祉用具購入費受領委任払い届出書(PDF:162.9KB)

【福祉用具】指定(介護予防)福祉用具貸与理由書(軽度者用)(PDF:63.9KB)

【住宅改修】(様式第18号)介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(PDF:103.9KB)

【住宅改修】委任状(PDF:21.4KB)

【住宅改修】居宅介護(介護予防)住宅改修事前届出書(PDF:64KB)

【住宅改修】理由書(PDF:86KB)

【住宅改修】承諾書(PDF:31.3KB)

【住宅改修】居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い届出書(PDF:161.2KB)

ケアプラン作成関係資料提供依頼書兼受取書(WORD:47KB)

介護サービス計画作成関係資料提供依頼書兼受取書(PDF:54.6KB)

【給付】短期入所サービス利用計画届出書(PDF:45.4KB)

太子町立グラウンドゴルフ等多目的交流広場使用許可申請書(PDF:52.7KB)

(様式第1号)介護保険異動届(PDF:81KB)

(様式第2号)住所地特例適用・変更・終了届(PDF:70.7KB)

(様式第3号)被保険者証交付申請書(PDF:50.3KB)

(様式第4号)被保険者証再交付申請書(PDF:77.3KB)

(様式第5号)介護保険要介護・要支援認定申請書(新規・更新・転入)(PDF:367KB)

認定(訪問)調査にあたって(PDF:845.8KB)

(様式第11号)介護保険要介護(要支援)認定区分変更申請書(PDF:126.8KB)

(様式第14号)介護保険++サービスの種類指定変更申請書(PDF:86.6KB)

(様式第19号の1)介護保険高額介護サービス費支給申請書(受領委任用)(PDF:102.9KB)

(様式第19号の2)介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(償還払い用)(PDF:100.5KB)

(様式第19号の3)高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給申請書(PDF:146.5KB)

(様式第20号の3)介護保険基準収入額適用申請書(PDF:208.3KB)

(様式第22号)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:93.4KB)

(様式第22号の2)介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDF:347.2KB)

(様式第23号)介護保険負担限度額認定申請書(PDF:444.1KB)

(様式第25号)特定負担限度額認定申請書(PDF:89.4KB)

(様式第27号)介護保険特定入所者介護(介護予防)サービス費支給申請書(PDF:93.8KB)

(様式第23号)介護保険負担限度額認定申請書(H28.8月~)(PDF:388.6KB)

お問い合わせ先
太子町健康福祉部高齢介護課
電話:0721-98-5538
ファックス:0721-98-2773
メールを送信する

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