様式第１号（第２条関係）

特定非営利活動法人設立認証申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
 　　　太子町長　　様

申請者　住所又は居所
ふ　 り　 が　 な 
氏　　　　名  　　        　　　 　
電　 話　 番　 号　　　（　  　）

特定非営利活動法人の設立の認証を受けたいので、特定非営利活動促進法第10条第１
項の規定により、次のとおり申請します。

設立の認証
を受けよう
とする特定
非営利活動
法人に係る
事項
	名　　称　　　　	

	代表者の氏名　　	

	主たる事務所の所在地	

	その他の事務所の所在地	

	定款に記載された目的

	
添付書類	
１  定款(２部)
２  役員名簿(役員の氏名及び住所又は居所並びに各役員についての報酬の有無を記載した名簿)(２部)
３  各役員が法第20条各号に該当しないこと及び法第21条の規定に違反しないことを各役員が誓約し、並びに就任を承諾する書面の謄本(１部)
４  各役員の住所又は居所を証する書面(１部)
５  社員のうち10人以上の者の氏名(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)及び住所又は居所を記載した書面(１部)
６  法第2条第2項第2号及び法第12条第1項第3号に該当することを確認したことを示す書面(１部)
７  設立趣旨書(２部)
８  設立についての意思の決定を証する議事録の謄本(１部)
９  設立当初の事業年度及び翌事業年度の事業計画書(２部)
10  設立当初の事業年度及び翌事業年度の活動予算書(２部)

 (備考) 法とは、特定非営利活動促進法をいう。	
（注）申請者の住所又は居所及び氏名の記載に当たっては、法人の場合にあっては、主たる事務所の所在地、
名称及び代表者の氏名を記載すること。