様式第４号（第４条関係）

特定非営利活動法人役員変更等届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
 　　　太子町長　　様

主たる事務所の所在地
特定非営利活動法人の名称
ふりがな
代表者の氏名　　　         　　　　　
主たる事務所の電話番号    （      　  ）     　　       

特定非営利活動法人の役員の変更等があったので、特定非営利活動促進法第23条第１項
の規定により、次のとおり届出をします。

変更年月日

役職名

ふ り が な
氏名

住所又は居所

変更事項

	

	

				

	

	

	

	

				
添付書類
	１　変更後の役員名簿（２部）
　（役員が新たに就任した場合）
２　各役員が法第20条各号に該当しないこと及び法第21条の規定に違反しないことを誓約し、並びに就任を承諾する書面の謄本（１部）
３　役員の住所又は居所を証する書面（１部）	
備考
	・変更等があった役員について、すべての事項を記入すること。
・役職名の欄には、理事、監事の区分を記入すること。 
・変更事項の欄には、新任、再任、任期満了、死亡、辞任、解任、住所若しくは居所の異動、改姓又は改名の別を記入すること。
なお、新任の場合で、法第22条の規定による役員の欠員の補充を行ったときは欠員補充、定款の変更をして役員の定数を増加させたときは増員と付記すること。また、任期満了と同時に再任となった場合には、再任とだけ記入すること。
・改姓又は改名の場合には、氏名の欄に、旧姓又は旧名を括弧を付して併記すること。
・法とは、特定非営利活動促進法をいう。