保健センター関係申請様式

更新日:2022年06月01日

新型コロナワクチン接種関係

新型コロナワクチン予防接種券交付申請書(1・2回目接種用)

町外の施設に入所されている人や入院されている人、単身赴任の人など、住民登録のある住所と別の場所へ予防接種券の送付が必要な人は、以下のリンクよりダウンロードのうえ、申請をお願いします。

なお、新型コロナワクチンの予防接種券は、順次、町に住民登録のある住所へ送られますので、申請の必要はありません。

新型コロナワクチン予防接種券交付申請書(PDFファイル:117.1KB)

接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)【追加接種(3回目接種用)】

町外の施設に入所されている人や入院されている人、単身赴任の人など、住民登録のある住所と別の場所へ予防接種券・予診票の送付が必要な人は、以下のリンクよりダウンロードのうえ、申請をお願いします。

なお、新型コロナワクチンの予防接種券は、2回目の接種から概ね5か月後に、順次、町に住民登録のある住所へ送られますので、申請の必要はありません。

ただし、2回目の接種後に太子町に転入された人は、町で接種履歴の把握をしておりませんので、申請をお願いします。

接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)【追加接種(3回目接種用)】(PDFファイル:555KB)

注意:申請者、または、被接種者の本人確認書類の写しを同封してください。

接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)【追加接種(4回目接種用)】

町外の施設に入所されている人や入院されている人、単身赴任の人など、住民登録のある住所と別の場所へ予防接種券・予診票の送付が必要な人は、以下のリンクよりダウンロードのうえ、申請をお願いします。

なお、新型コロナワクチンの予防接種券は、3回目の接種から概ね5か月後に、順次、町に住民登録のある住所へ送られますので、申請の必要はありません。

ただし、3回目の接種後に太子町に転入された人は、町で接種履歴の把握をしておりませんので、申請をお願いします。

接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)【追加接種(4回目接種用)】(PDFファイル:559.7KB)

注意:申請者または被接種者の本人確認書類の写しを同封してください。

新型コロナワクチン接種証明書(ワクチンパスポート)

新型コロナワクチン接種証明書(ワクチンパスポート)の申請を受け付けています。

様式、詳細は下記のページをご覧ください。

予防接種関係

予防接種済証(新型コロナウイルスワクチン含む)

予防接種法に基づき、太子町が実施した予防接種について、母子手帳や接種済証(新型コロナウイルスワクチンを含む)を紛失した場合、予防接種済証の再交付を申請することができます。

なお、予防接種の履歴の保存期間は過去5年間となります。ただし、太子町に記録が残っている場合は、過去5年間を超えた予防接種についても、接種済証を交付できる場合があります。

予防接種済証交付申請書(PDFファイル:72.7KB)

予防接種実施依頼書交付申請書

出産のための里帰りや入院などの理由により、町指定の医療機関で定期予防接種を受けられない人で、接種を希望される人は、事前に予防接種実施依頼書の交付申請が必要です。希望する場合は、予防接種を受ける前に必ず保健センターへお問い合わせください。なお、交付には時間を要することから、接種予定日の1~2週間程度以前に申請ください。

なお、定期の予防接種については、町指定の医療機関以外で接種した場合、接種費用の償還払いの制度があります。

注意:事前に本町が発行する「予防接種実施依頼書」の交付を受けていなければ、定期予防接種の扱いとされないため、対象者の条件を満たしていても、償還払いの対象となりませんのでご注意ください。

高齢者インフルエンザ予防接種についても、定期の予防接種となります。施設入所などの理由で、町外での接種を希望される場合は、申請ください。

予防接種実施依頼書交付申請書(PDFファイル:127.2KB)

妊娠出産包括支援事業関係

特定不妊治療支援事業助成金交付申請書

平成30年4月1日以降に、大阪府が実施する「特定不妊治療費助成制度」を受けられた人に助成金を交付します。

太子町特定不妊治療支援事業助成金交付申請書(PDFファイル:111.9KB)

詳細は下記のページをご覧ください。

この記事に関するお問い合わせ先

太子町健康福祉部いきいき健康課(町立保健センター)
電話:0721-98-5520
ファックス:0721-98-3600
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