町立保健センター関係申請様式

予防接種関係

予防接種実施依頼書交付申請書・定期予防接種ワクチン接種費用助成申請書兼請求書

里帰り出産や町外の施設に入所、医療機関に入院などの理由により、町指定の医療機関で定期予防接種を受けられない人で、接種を希望される人は、事前に予防接種実施依頼書の交付申請が必要です。希望する場合は、予防接種を受ける前に必ず町立保健センターへお問い合わせ頂いたうえで、予防接種実施依頼書の交付申請をしてください。なお、交付には時間を要することから、接種予定日の約2週間前にはご申請ください。

予防接種実施依頼書交付申請書(PDFファイル:74.3KB)

注意:高齢者インフルエンザ予防接種についても、施設に入所などの理由で、町指定の医療機関以外での接種を希望される場合は、予防接種実施依頼書の交付申請をしてください。

なお、交付された予防接種実施依頼書を持参し、定期予防接種を町指定の医療機関以外で接種した場合、接種費用の助成(償還払い)の制度があります。

接種費用の助成(償還払い)を希望される人は、領収書などの原本と印かん、振込先口座情報が確認できる通帳など、母子手帳、または、予防接種済証などの予防接種の履歴がわかるものを持参し、太子町定期予防接種ワクチン接種費用助成申請書兼請求書を提出し、ご申請ください。後日、定期予防接種にかかった費用を振り込みます。

太子町定期予防接種ワクチン接種費用助成申請書兼請求書(PDFファイル:89.5KB)

注意:接種費用の助成については、上限額があります。

注意:申請には期限がありますので、接種後はできるだけ速やかに接種費用の助成(償還払い)の申請をしてください。

注意:事前に町が発行する予防接種実施依頼書の交付を受けていなければ、定期予防接種の扱いとされないため、対象者の条件を満たしていても、接種費用の助成(償還払い)の対象となりませんのでご注意ください。

上記2点の申請の流れについては、町指定の医療機関以外での定期予防接種フロー(PDFファイル:181.6KB)を参照ください。

予防接種済証

予防接種法に基づき、町が行った予防接種について、母子手帳や接種済証(新型コロナウイルスワクチンを含む)を紛失した場合、予防接種済証の再交付を申請することができます。

なお、予防接種の履歴の保存期間は過去5年間となります。ただし、町に記録が残っている場合は、過去5年間を超えた予防接種についても、接種済証を交付できる場合があります。

予防接種済証交付申請書(PDFファイル:72.7KB)

この記事に関するお問い合わせ先

太子町健康福祉部いきいき健康課（町立保健センター）
電話：0721-98-5520
ファックス：0721-98-3600
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